Uma estratégia bastante usada para lidar com a doença arterial coronariana está sendo colocada em xeque. Para evitar um novo infarto ou AVC, muitos pacientes de determinada faixa etária hoje recebem a orientação de tomar aspirina em baixa dose todos os dias, por tempo indeterminado.
E um conjunto crescente de evidências indica que já pode existir uma alternativa melhor.
Meta-análise compara clopidogrel e aspirina na doença arterial coronariana
Uma meta-análise recente, conduzida por um grupo internacional de cardiologistas, concluiu que o clopidogrel - medicamento que impede a agregação das plaquetas - é uma opção superior à aspirina no uso prolongado para pessoas com doença arterial coronariana já estabelecida.
Trata-se de um fármaco oral que demonstrou funcionar em diferentes faixas etárias, etnias, sexos e tamanhos corporais, com alta eficácia na redução da tendência do sangue a formar coágulos.
Em comparação com a aspirina, o clopidogrel reduziu em cerca de 14% o risco de um futuro infarto, AVC ou morte cardiovascular e, de forma importante, fez isso sem elevar o risco de sangramento excessivo.
Os testes do medicamento se concentraram apenas no cenário de prevenção secundária - isto é, para evitar eventos cardiovasculares maiores em quem já teve infarto ou AVC.
"Esses achados sustentam a consideração do clopidogrel como a estratégia antiplaquetária preferencial de longo prazo, em vez da aspirina, em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida", concluem os autores, liderados por Ki Hong Choi, da Sungkyunkwan University (Coreia do Sul), e Marco Valgimigli, do Cardiocentro Ticino Institute (Suíça).
O clopidogrel (frequentemente vendido com o nome comercial Plavix) é muito usado como tratamento de curto prazo após infartos ou AVCs. Em 2023, ele figurou entre os 50 medicamentos mais prescritos nos Estados Unidos.
O que os estudos randomizados mostraram após mais de cinco anos
Para chegar às conclusões, os pesquisadores reuniram todos os ensaios clínicos randomizados relevantes que comparavam clopidogrel com aspirina e selecionaram sete estudos que, no conjunto, incluíam quase 29.000 pacientes.
Aproximadamente metade dos participantes recebeu clopidogrel como monoterapia para doença arterial coronariana, enquanto a outra metade foi tratada com aspirina.
Após mais de cinco anos de acompanhamento, quem estava tomando clopidogrel apresentou menor probabilidade, em relação ao grupo da aspirina, de sofrer eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares adversos maiores.
Mesmo pessoas com ascendência do Leste Asiático - que tendem a responder menos ao tratamento de curto prazo com clopidogrel - tiveram desfechos melhores com clopidogrel do que com aspirina.
"Até onde sabemos, a monoterapia com clopidogrel é o único tratamento antiplaquetário que demonstrou de forma consistente maior eficácia do que a aspirina sem comprometer a segurança", escreve a equipe.
Diretrizes, críticas aos dados antigos e o que pacientes devem considerar
A American Heart Association (AHA) atualmente orienta que pacientes com doença arterial periférica - fora do coração ou do cérebro - usem clopidogrel em vez de aspirina diária, por ser mais eficaz na prevenção de eventos vasculares maiores.
No entanto, embora alguns ensaios mais recentes indiquem benefícios também na doença arterial coronariana, em geral o clopidogrel só é recomendado quando o paciente não pode tomar aspirina por algum motivo.
Para alguns cardiologistas, a base de evidências que sustenta essa recomendação está defasada.
"[O] corpo de evidências que tem apoiado por décadas o uso prolongado de monoterapia com aspirina se baseia, em grande parte, em estudos pequenos realizados antes do surgimento das farmacoterapias modernas e das estratégias de revascularização", afirmam os autores da meta-análise.
Choi, Valgimigli e seus colegas não são os únicos especialistas a considerar que pode haver alternativas melhores do que a aspirina.
Em um artigo de revisão de 2020 publicado na revista da AHA, Circulation, cardiologistas da Johns Hopkins University, da Harvard University, do Massachusetts General Hospital e da National University of Ireland Galway defenderam a necessidade de mais pesquisas.
O grupo reconhece que o papel da aspirina no tratamento inicial do infarto é bem estabelecido. Porém, quando os estudos sobre aspirina diária e doença cardiovascular foram conduzidos nas décadas de 1970 e 1980, os ensaios não acompanharam os pacientes por tanto tempo, e muitos nem utilizaram aspirina em baixa dose.
Ainda assim, é principalmente nesses dados que as diretrizes atuais se apoiam. Pacientes preocupados com seus tratamentos em curso são orientados a discutir opções com especialistas antes de realizar qualquer mudança.
Talvez seja o momento de reavaliar riscos e benefícios da aspirina em baixa dose, especialmente entre pessoas mais velhas com maior risco de sangramentos. O clopidogrel está à espera.
O estudo foi publicado na The Lancet.
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